La Organización Mundial de la Salud (OMS) caracteriza a la telemedicina como el aprovisionamiento de servicios de salud por profesionales de la medicina, donde la distancia es un factor crítico, y se emplean las tecnologías de la información y la comunicación (TICS) para el intercambio válido de datos en el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de enfermedades o lesiones, investigación y evaluación, y educación/capacitación de los proveedores de salud, con el fin de mejorar la salud de los individuos y sus comunidades. A menudo se le emplea como sinónimo de eHealth, concepto más amplio que involucra a la salud pública, a los proveedores de servicios en línea y a los intereses comerciales. En este sentido, la telemedicina forma parte de la eHealth.
La telemedicina tiene una larga historia, vinculada siempre con el desarrollo de los medios de comunicación. Por ejemplo, en la primera mitad del siglo XX, el desarrollo del teléfono y el telégrafo ayudaron a proveer de asistencia médica a las personas. El antecedente más importante para el desarrollo de la telemedicina es la telemetría. Esta consiste en recibir o enviar mediciones, físicas o biológicas, desde lugares remotos. El primer registro de telemedicina fue el envío de electrocardiogramas a través de líneas telefónicas. El acceso al 911 para solicitar, recibir y despachar asistencia médica, posibilitó que se acortaran los tiempos en situaciones de emergencia. El primer registro de una teleconsulta médica en tiempo real tuvo lugar en 1959 cuando médicos de la Universidad de Nebraska, en Estados Unidos, utilizaron la telemedicina en un video para dar a conocer exámenes neurológicos.
La telemedicina también está fuertemente vinculada a la investigación espacial. En aras de monitorear la salud de los astronautas, el doctor mexicano Ramiro Iglesias Leal fue el primer médico en supervisar los signos vitales de un astronauta en plena misión, la del Apollo VIII. A él correspondió verificar el estado de salud del piloto William Anders. El doctor Iglesias Leal recibió el electrocardiograma y el neumograma de Anders quien se encontraba a 300 mil kilómetros de la Tierra, debiendo verificar que todo estuviera en orden.
En 1971 la Administración Nacional de la Aeronáutica y del Espacio (NASA) de Estados Unidos puso en órbita el primer satélite ATS-1 con el propósito de proporcionar consultas médicas en beneficio de las comunidades indígenas de Alaska. Muchas de ellas, localizadas en pequeñas aldeas en zonas boscosas eran inaccesibles para los servicios médicos tradicionales. Así, se hizo una prueba con 14 aldeas de Alaska para realizar una teleconsulta. Adicionalmente el sistema fue empleado para las comunicaciones entre los pacientes, los centros hospitalarios y sus familias. También se le empleó para buscar información en la red MEDLINE de información médica y para ofrecer cursos de educación continua a enfermeras de la Universidad de Alaska en materia de atención a pacientes con problemas cardiovasculares. Entre 1974 y 1975 al satélite ATS-6 de la NASA se le incorporó video para desarrollar experimentos de telemedicina igualmente en Alaska.
En situaciones de calamidad, como la que actualmente enfrenta el mundo ante el SARSCoV2, agente causal del COVID-19, la telemedicina puede marcar la diferencia. El 19 de septiembre de 1985 un devastador terremoto golpeó a la Ciudad de México y al centro del país. El cataclismo causó una enorme destrucción, especialmente en la capital, debido a la densidad demográfica. Decenas de edificios derrumbados, el colapso de la red de telefonía, el desplome de las instalaciones de las instalaciones de Televisa Chapultepec y la reducción a escombros de la tercera parte de los hospitales de la capital del país, justo en momentos en que más se les necesitaba para atender a los heridos, fue una parte del saldo del siniestro. Entre las instituciones de salud afectadas por el terremoto destacaron el Hospital General, el Hospital Juárez, el Centro Médico Nacional y otras más. Ahí mismo murieron tanto pacientes como personal de salud.
Un segundo terremoto irrumpió la noche del 20 de septiembre, avivando el caos y la incertidumbre entre la población. Si bien las autoridades nacionales tardaron tiempo en reaccionar -lo cual alentó a los ciudadanos a organizarse para proveer asistencia a las víctimas-, una vez que la comunidad internacional recibió el llamado de auxilio de México, proporcionó ayuda de diverso tipo para la afligida población. Cabe destacar que, dentro del país, los radio aficionados jugaron un papel toral en la difusión de lo sucedido. Al estar incomunicado el país, las transmisiones entre radio aficionados fueron un bálsamo, por lo que, gracias a ellos, bomberos, personal de salud y voluntarios de diversos puntos de la República Mexicana se trasladaron a la capital para apoyar a los capitalinos. En medio de esta crisis, la NASA dispuso el empleo del satélite ATS-3 para socorrer a México. 24 horas después de los terremotos, el satélite fue usado ampliamente por la Cruz Roja y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para, vía telemedicina, ayudar a las víctimas. Es el primer registro en el mundo de telemedicina, donde quedó de manifiesto su importancia y utilidad en situaciones de desastre.
Los movimientos telúricos de México catapultaron el empleo de la telemedicina en el mundo frente a coyunturas críticas. Tres años después, un devastador terremoto azotó a Armenia, en la Unión Soviética. Con 150 mil víctimas y nuevamente daños severos a la infraestructura, por lo que la telemedicina emergió como un instrumento de auxilio a la población, en momentos en que el acceso físico a las zonas más dañadas hacía difícil la llegada de ambulancias, médicos y personal de salud. El gobierno de EEUU ofreció el apoyo del satélite de la NASA, mismo que fue aceptado de inmediato por la URSS: en tiempos de calamidades, no hay espacio para conflictos políticos.
La telemedicina en India
La población de India, la segunda mayor del mundo con 1 352 642 280 millones de habitantes, es sobre todo rural. Sólo una de cada tres personas habita en ciudades. La urbanización ha progresado en los pasados 12 lustros, pero también la demografía. En 1960, cuando el país contaba con 450 millones de habitantes, sólo el 17. 92 por ciento de la población habitaba en zonas urbanas. Casi 60 años después, en 2019, la proporción se ha duplicado, con 34. 47 por ciento de sus más de 1 352 millones de habitantes como inquilinos de grandes ciudades.
Garantizar el acceso a los servicios de salud a una población rural es difícil. India es un país en desarrollo con grandes disparidades sociales, por género, por estatus socio-económico y por etnicidad. La carencia de infraestructura y servicios médicos es la norma en el país, donde el 75 por ciento del personal de salud se concentra en las ciudades y donde el gasto de bolsillo en salud alcanza la estratosférica cifra del 70 por ciento.
Ante ello, la Organización India para la Investigación Espacial (ISRO) -cuyos orígenes se remontan a 1962, cuando, bajo el liderazgo del Primer Ministro Jawaharlal Nehru, se reconoció la importancia de la investigación espacial para el desarrollo del país- hizo sus pininos en la telemedicina con un proyecto en 2001 para conectar al Hospital Apollo de Chennai con el Hospital Rural Apollo de la aldea de Aragonda, en el distrito Chitoor de Andhra Pradesh. Fue el arranque de una iniciativa que, con la concurrencia de la agencia espacial india, más el Ministerio de Asuntos Exteriores y el Ministerio de Salud y Bienestar Familiar, han posibilitado el desarrollo de la telemedicina a la que se han sumado entidades como la Red Nacional del Cáncer (ONCONET), la Red Nacional de Telemedicina Rural, la Red Nacional de Colegios Médicos y la Red de Bibliotecas Médicas Digitales, entre otras. Gracias a ello, en India es posible proveer de servicios médicos, a la distancia, como mamografías, oncológicos, quirúrgicos, dermatológicos, etcétera. La telemedicina también es útil cuando, de cara a ciertos eventos o necesidades, es necesario proveer de asistencia médica a la población, por ejemplo, en festividades o procesiones, o, como se explicaba, frente a fenómenos naturales -la temporada de lluvias y los monzones suelen tener impactos devastadores en diversas partes del país.
Actualmente la red de telemedicina de la agencia espacial india ISRO incluye a 384 nosocomios con 60 hospitales de especialidad conectados a 306 zonas remotas que incluyen aldeas, distritos, hospitales, colegios médicos y 18 unidades móviles de telemedicina. Las unidades móviles de telemedicina abarcan especialidades tan diversas como oftalmología, cardiología, diabetología, mamografía, medicina general, cuidados materno-infantiles, etcétera. Los servicios médicos privados rápidamente se han venido incorporando a la telemedicina en India.
India cuenta actualmente con una constelación de 46 a 48 satélites operando. En la historia de ISRO se han puesto en órbita 116 satélites desde 1975 -si bien también pone en órbita satélites de otros países. Los satélites de India se emplean para diversos propósitos. Los hay meteorológicos, para la observación de la Tierra, para la observación del espacio, para comunicaciones y también hay una categoría destinada a la observación planetaria. Para los fines de la telemedicina se emplean los satélites de comunicaciones de la familia GSAT.
Telemedicina en el mundo
Si bien la telemedicina parece lógica de cara a la digitalización del mundo, no está evolucionando de la misma manera en todas artes. Es evidente que se le emplea de manera creciente, pero no necesariamente está tan integrada a la práctica médica como sí ocurre en India y en un puñado de países más como Israel y Brasil. Si bien, como se explicaba, en India se ha llegado al punto en que la comunidad médica realiza inclusive procedimientos quirúrgicos de manera remota, en la mayor parte del mundo los galenos recurren a la telemedicina más con fines de diagnóstico y ciertamente para la educación y capacitación en salud.
Las aplicaciones móviles para la salud también van en aumento. A través de ellas se puede apoyar la sincronía y comunicación en tiempo real, sobre todo frente a urgencias o situaciones como las que se han presentado en hospitales con pacientes entubados y aislados en condiciones críticas ante el COVID-19, posibilitando el contacto con familiares de manera remota. También permiten monitorear la salud de las personas por ellas mismas -por ejemplo, presión arterial, concentración de oxígeno en sangre, niveles de glucosa en sangre, etcétera- y almacenar esa información para cuando la solicite el profesional de la salud. Son igualmente valiosas para la comunicación entre médicos, para pedir recomendaciones o para obtener opiniones de otros expertos. Ciertamente, permiten un enlace directo y expedito entre el paciente y el médico.
Telemedicina y COVID-19
La telemedicina se erige en una herramienta muy útil frente a la pandemia provocada por el SARSCoV. El confinamiento, la necesidad de liberar las camas de hospital para atender, de manera preferente, a pacientes con insuficiencia respiratoria en estado crítico, pero también la importancia de dar consulta, seguimiento y tratamiento a pacientes con otras afecciones -incluido el apoyo psicológico frente a los impactos del aislamiento, la depresión, la infodemia y la agorafobia, entre otros problemas-, hacen de la telemedicina un elemento toral para la salud pública en los diversos países en estos momentos. Asimismo, como se ha visto en Corea del Sur, ha sido un mecanismo central en el monitoreo y rastreo de personas contagiadas para contrarrestar la expansión de la enfermedad. Por todo ello, es muy posible que el COVID-19 acelere la integración de la telemedicina a la práctica médica a efecto de satisfacer los requerimientos de salud de millones de personas en todo el planeta.
En la República Popular China (RP China), por ejemplo, Ping An Good Doctor que es una plataforma de servicios de salud, en enero de 2020 experimentó un incremento de usuarios del 900 por ciento tras la identificación del nuevo coronavirus en diciembre de 2019. Las consultas en línea crecieron un 800 por ciento en el mismo período. Singapur, Indonesia y Australia también mostraron un uso creciente de plataformas móviles para consultas y diagnósticos de cara al SARSCoV2.
La OMS ha empleado las plataformas digitales para informar a la comunidad internacional sobre la enfermedad en tiempo real. También provee en su página cursos sobre el COVID-19 para personal médico y público interesado, que permite saber más sobre la enfermedad, su propagación, características y medidas de prevención, contención y mitigación. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) cuenta en su portal igualmente con información y cursos sobre esa y otras enfermedades que permiten a profesionales de la salud y público interesado mejorar su conocimiento en la materia.
Evidentemente la telemedicina dependerá de muchos factores para prosperar en el mundo post-COVID-19. Un factor que ha ayudado a su desarrollo en India, la RP China y diversos países asiáticos, es que sus costos o bien son asumidos por los gobiernos -incluyendo universidades y centros de investigación- o bien son cubiertos por las aseguradoras privadas -o ambos. También se deberá partir de que las prioridades en materia de salud son distintas entre países desarrollados y de ingresos medios -donde prevalecen enfermedades crónico-degenerativas no transmisibles-, frente a países de menor desarrollo -donde son las enfermedades infecciosas las que dominan. La telemedicina no podrá ser igual en países con poblaciones longevas que con aquellas donde los habitantes son más jóvenes.
La infraestructura para la telemedicina deberá mejorar. Los casos de India y la RP China, que son potencias espaciales y que pueden emplear parte de su infraestructura satelital para fines de telesalud no parece replicable en el caso de naciones con una escasa o nula presencia en el espacio. Claro, aquí la cooperación internacional y la diplomacia en salud global pueden hacer la diferencia. No menos importante es el ancho de banda, tema muy delicado porque una mala resolución de imagen puede llevar a un diagnóstico equivocado o, peor aún, en una intervención quirúrgica, podría generar una catástrofe.
La telemedicina también plantea desafíos como la confidencialidad del paciente, al igual que de la responsabilidad médica, lo cual ha generado diversos problemas legales sobre todo en Estados Unidos. México, que posee infraestructura satelital, tiene, según la Secretaría de Salud (SSA), más de 4 300 profesionales de la salud con conocimientos de telemedicina en instituciones como el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) -que, por cierto, ha proporcionado cursos e información valiosa sobre el COVID-19 desde su página en la web-, el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado (ISSSTE), los hospitales de Petróleos Mexicanos (PEMEX), al igual que en los institutos especializados de la propia SSA. Es frecuente el empleo de telemedicina para la atención de padecimientos relacionados con dermatología, otorrinolaringología, cardiología, medicina interna, pediatría y radiología en el país.
La tendencia a nivel mundial es a la atención ambulatoria y el ingreso a hospitales únicamente por razones de urgencia o quirúrgicas ineludibles. Ello se ha acentuado en medio de la crisis pandémica. En México se ha reiterado a la población que llame a un número habilitado por las autoridades para explicar su sintomatología y recibir apoyo y se le pide que no acuda a los hospitales a menos que verdaderamente tengan serias dificultades para respirar. Este modelo seguramente se buscará que se aplique en el futuro para otros padecimientos cuando la pandemia haya sido superada. Los costos de hospitalización suelen ser considerables -para las autoridades y las personas- y la telemedicina puede contribuir a mitigarlos y/o reducirlos. En este sentido, la telemedicina se erige en una forma de apoyar la atención primaria en salud, reduciendo la presión sobre los hospitales y en apoyo de personas que residen en regiones remotas o que tienen problemas de movilidad, o bien que, se busca atender siempre que sus padecimientos pueden ser enfrentados a la distancia.
Al final del día es claro que la telemedicina no es la panacea. Sin embargo puede contribuir a la salud de las sociedades. Ante situaciones de desastre, por ejemplo, fenómenos naturales como terremotos, inundaciones, o bien una pandemia como la que actualmente aqueja al mundo a causa del SARSCoV2, cuando las vías de comunicación tradicionales se encuentran destruidas o, en el último caso, interrumpidas por el confinamiento, las comunicaciones satelitales son esenciales. También la telemedicina puede contribuir a ampliar el aprovisionamiento de servicios de salud y de medicamentos y otros insumos, de manera que la distancia ya no sea un obstáculo para acceder a servicios médicos.
Ciertamente la telemedicina tiene un largo camino por recorrer, pero su potencial para el beneficio de las sociedades es claro. En tiempos del SARSCoV2 está teniendo un crecimiento muy importante, por lo que, en el mundo de la medicina tras la pandemia, se deberá valorar la oportunidad, el costo y el beneficio de apoyarse en la telesalud.
